Ларингофарингеальный рефлюкс

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — процесс, при котором содержимое желудка ретроградно забрасывается в пищевод, достигая гортани и глотки. Это состояние относят к внепищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Агрессивные компоненты содержимого желудка повреждают слизистую оболочку гортани и верхних дыхательных путей, вызывая характерные симптомы и способствуя развитию заболеваний ЛОР-органов^1,2.

Ларингофарингеальный рефлюкс одинаково часто диагностируется как у мужчин, так и у женщин. Распространенность этого состояния в общей популяции, по разным оценкам, составляет от 10 до 30%. Среди пациентов, обращающихся к оториноларингологу, клинические проявления ЛФР выявляются у 10-15%, а у людей с нарушениями голоса (дисфонией) — более чем в 50% случаев. Специалисты связывают высокую распространенность ЛФР с особенностями образа жизни, социальными факторами и характером питания. При этом научные данные не подтверждают гипотезу о значимом влиянии генетической предрасположенности или этнического происхождения на риск развития этого состояния^1,2.

Механизм развития ларингофарингеального рефлюкса

В норме содержимое желудка не поступает в пищевод и гортань, так как этому препятствуют несколько факторов¹:

• Нижний и верхний пищеводные сфинктеры. Это мышечные клапаны, сомкнутые между приемами пищи. Во время глотания пищевого комка они открываются строго поочередно, обеспечивая движение пищи строго сверху вниз.
• Тонус мышц пищевода и их сокращение (перистальтика).
• Увеличивающееся во время приема пищи слюноотделение, которое обеспечивает первичное переваривание пищевого комка, его увлажнение, а также «обработку» слизистой оболочки пищевода от возможного рефлюктата.

Нарушение одного или нескольких из этих факторов может спровоцировать развитие ЛФР.

Выделяют прямой механизм развития ларингофарингеального рефлюкса и косвенный.

Прямой механизм (рефлюксная теория) подразумевает раздражающее действие на слизистую оболочку глотки и гортани желудочным содержимым в результате самопроизвольного расслабления пищеводных сфинктеров. Повреждающее действие оказывают сразу три компонента: соляная кислота, пепсин и желчные кислоты. При этом в глотке и гортани уровень pH составляет около 7 (нейтральная среда), а в желудке — от 1,5 до 2, опускаясь ниже 1,5 в случае повышенной кислотности (кислая среда). Повреждение гортани способно развиваться и при слабокислом, и даже при нейтральном рефлюксе — за счёт пепсина. Этот фермент, оставаясь стабильным в широком диапазоне pH, проникает в эпителиальные клетки гортани и запускает воспаление, фиброз, а при длительном воздействии клеточное перерождение. Эпителий глотки и гортани более чувствителен к воздействию рефлюктата, чем эпителий пищевода. Поэтому даже небольшие и редкие забросы способны вызвать значительные повреждения¹.

Косвенный механизм связан с воздействим рефлюктата на нервные окончания гортани и пищевода. В норме любое попадание инородного тела вызывает защитный кашель, целью которого является удалить раздражитель. При ЛФР этот механизм может нарушаться. С одной стороны, из-за повреждения нервных окончаний защитный кашель ослабевает или исчезает, с другой - раздражение тех же окончаний способно, напротив, запускать приступы хронического, часто непродуктивного кашля. Это объясняется тем, что мерцательный эпителий, который расположен на задней стенке гортани, повреждается от контакта с кислым содержимым и не может выполнять свою функцию — эвакуировать слизь^1,2. Потеря ресничками своей функции ведёт к застою слизи, ощущению кома в горле и постоянному желанию «прочистить горло».

Причины ларингофарингеального рефлюкса

Развитие ЛФР может быть спровоцированно целым рядом факторов, многие из которых связаны с нашим образом жизни. В их числе³:

• курение, злоупотребление спиртными напитками напрямую ослабляют тонус нижнего пищеводного сфинктера;
• некоторые особенности поведения и образа жизни: нерегулярное питание, обильный прием пищи перед сном, необходимость находиться в наклонном положении после еды (например, из-за условий труда), ношение тугих поясов и корсетов;
• физические нагрузки, связанные с подъемом тяжестей, повышением внутрибрюшного давления;
• беременность;
• избыточный вес и ожирение;
• метеоризм — повышенное газообразование в кишечнике, которое приводит к повышению внутрибрюшного давления;
• хронический стресс и эмоциональное напряжение;
• объемные новообразования в брюшной полости;
• прием некоторых лекарственных средств.

Симптомы ЛФР

Состояние может проявляться разнообразно: как типичной клинической симптоматикой, так и жалобами, которые характерны и для других заболеваний (органов дыхания, слуха, желудочно-кишечного тракта).

К типичным симптомам ларингофарингеального рефлюкса относятся⁴:

• осиплость голоса;
• першение в горле;
• чрезмерное скопление слизи в глотке, ее откашливание или выделение из носовых ходов;
• ощущение кома в горле, липкой субстанции;
• затруднение дыхания, кратковременное ощущение удушья;
• кашель после еды, в положении лежа;
• непродуктивный, надсадный кашель;
• затруднение при глотании;
• изжога, в отличие от ГЭРБ, бывает не всегда.

Нетипичные симптомы⁴:

• затруднение дыхания через нос;
• чихание при отсутствии ОРВИ, респираторной аллергии;
• горечь во рту;
• заложенность ушей, дискомфорт в ушах при отсутствии объективных диагностических данных, которые могли бы подтвердить эти нарушения.

Примерно у каждого второго пациента, обращающегося к специалисту по поводу осиплости, истинной причиной оказывается именно ларингофарингеальный рефлюкс. Современные исследования показывают, что ЛФР часто идет рука об руку с повышенной тревожностью и может значительно ухудшать качество жизни, а в некоторых случаях даже провоцировать канцерофобию — страх перед онкологическими заболеваниями. Кроме того, у людей с ларингофарингеальным рефлюксом чаще отмечаются приступы ночного апноэ - кратковременной остановки дыхания во сне^2,4.

Осложнения ларингофарингеального рефлюкса

Наиболее частые осложнения ЛФР связаны с заболеваниями лор-органов и стойкими нарушениями голоса. Хронический воспалительный процесс, вызванный регулярным забросом желудочного содержимого, способен провоцировать или усугублять сразу несколько состояний:

• хронический ринит, синусит, средний отит, которые долго не проходят или часто рецидивируют;
• хронический кашель, трудно поддающийся лечению;
• Затяжной бронхит;
• Обострения бронхиальной астмы - особенно, если пациент отмечает связь с приемом пищи или изменением положения тела в пространстве.

Воздействие кислого содержимого желудка, в частности пепсина, на голосовые связки повышает риск отека голосовых связок, появления на них контактных язв и гранулем, развития дисфонии: осиплости голоса, изменения тембра, а иногда даже его потери.

Длительный воспалительный процесс и развивающаяся вследствие этого дисплазия (атипичные изменения клеток) слизистой оболочки гортани могут спровоцировать предраковые состояния этой области. Современные исследования подтверждают, что желудочный рефлюкс является независимым фактором риска развития плоскоклеточного рака гортани и глотки, что делает своевременное выявление и лечение ЛФР особенно важным⁵.

Диагностика заболевания

Стандартного протокола диагностики ЛФР не существует. Применяемые методы не обладают абсолютной специфичностью — они могут свидетельствовать как о наличии рефлюкса, так и о появлении других патологий³. Именно поэтому диагноз никогда не ставится на основании одного признака, требуется комплексная оценка.

На начальном этапе диагностики решающее значение имеет тщательный сбор жалоб и анамнеза. Важно узнать об образе жизни, пищевых привычках, наличии хронических патологий, перенесенных недавно болезнях.

Нередко симптомы ларингофарингеального рефлюкса связывают с простудными заболеваниями, снижением иммунитета. Однако при тщательном расспросе выясняется, что в заболевание начиналось без повышения температуры, первым симптомом было першение в горле. Оно длится дольше, чем респираторные инфекции — до 3-4 недель, а нередко и несколько месяцев. Это позволяет заподозрить рефлюксную природу⁴.

Для объективизации жалоб применяется опросник «Индекс симптомов рефлюкса» (The Reflux Symptom Index, RSI). Он состоит из следующих пунктов^1,3:

• осиплость, изменение голоса;
• першение в горле, покашливание, желание увлажнить слизистую, прополоскав горло;
• большое количество слизи в носоглотке;
• трудности при глотании жидкости, таблеток, еды;
• появление кашля после еды, при принятии горизонтального положения;
• затруднение дыхания, ларингоспазм (спазм мышц гортани, который приводит к сужению голосовой щели и нарушению дыхания), приступы удушья;
• длительные приступы непродуктивного кашля, раздражающий постоянный кашель;
• ощущение инородного тела, комка в горле;
• изжога, боль за грудиной.

Каждому из этих пунктов присваивается значение от 0 до 5, в зависимости от выраженности симптома. Сумма ≥ 13 баллов с высокой вероятностью указывает на ЛФР, однако исследования последних лет показывают, что RSI обладает умеренной чувствительностью и специфичностью по сравнению с инструментальными методами диагностики, поэтому опросник служит инструментом скрининга и мониторинга, но не окончательной диагностики. В 2024 году предложен обновлённый вариант R-RSI из 17 пунктов, демонстрирующий лучшие скрининговые свойства и предназначенный для повышения настороженности в отношении ЛФР^3,10.

При осмотре может выявляться отек слизистой оболочки глотки и гортани, умеренное или ярко выраженное покраснение, обильное количество слизи. Могут присутствовать налет и отпечатки зубов на языке, изъязвления слизистой оболочки ротовой полости, глотки, гортани, кровоточивость десен³.

Золотым стандартом диагностики ЛФР является проведение суточной гипофарингеально-эзофагеальной мультиканальной импеданс-рН-метрии (HEMII-pH). Исследование регистрирует как кислые, слабокислые, так и некислые эпизоды рефлюкса в глотке. Диагноз ЛФР подтверждается при выявлении >1 гипофарингеального рефлюксного события за 24 часа¹¹.

Ларингоскопия с оценкой по шкале рефлюксных находок (Reflux Finding Score, RFS) остаётся обязательным компонентом обследования (значимый порог >7 баллов), но её специфичность тоже ограничена, поэтому она дополняет, а не заменяет инструментальный мониторинг.

Фиброэзофагогастроскопия (ФГДС) важна для выявления сопутствующих изменений пищевода, таких как эрозивный эзофагит или недостаточность кардии, однако нормальная картина ФЭГДС не исключает ЛФР^1,2.

Лечение ЛФР

Важную роль в лечении ларингофарингеального рефлюкса и ГЭРБ в целом играют диета и модификация образа жизни. Согласно данным исследований, применение в течение двух месяцев только рекомендаций по изменению образа жизни способствовало улучшению состояния у людей, страдающих ЛФР¹. Поэтому остановимся на этих моментах подробнее.

Модификация образа жизни подразумевает исключение или коррекцию тех факторов, которые могут спровоцировать рефлюкс. При ЛФР рекомендуется¹:

• отказаться от курения и употребления алкоголя;
• поддерживать массу тела в норме;
• носить свободную одежду и белье, не сдавливающие тело в области талии;
• исключить виды спорта, физические нагрузки, которые могут способствовать повышению внутрибрюшного давления;
• организовать место для сна так, чтобы верхняя часть туловища была приподнята (например, спать на высоких подушках);
• не ложиться отдыхать, спать сразу после еды, последний приём пищи должен быть не позднее чем за 2-3 часа до сна.

Пищевым привычкам и меню также следует уделить особое внимание. При ларингофарингеальном рефлюксе рекомендуется дробное питание небольшими порциями. Ужинать нужно не позднее чем за три часа до сна.

Из рациона следует исключить^1,6:

• овощи и фрукты, способные оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку (лук, чеснок, цитрусовые, томаты);
• газированные, энергетические напитки, крепкий чай, кофе, кислые соки, алкоголь;
• продукты и напитки с содержанием перечной мяты;
• жирное мясо, молочные продукты (сливки, сметана высокой жирности), кондитерские изделия с жирным кремом.

Для лечения ГЭРБ и ее внепищеводного проявления, ларингофарингеального рефлюкса, используются ингибиторы протонной помпы. Это средства, которые снижают выработку соляной кислоты в желудке и, как следствие, минимизируют отрицательное воздействие кислого содержимого на слизистую оболочку пищевода, гортани, глотки при рефлюксе. Ингибиторы протонной помпы помогают уменьшить выраженность изжоги, одного из типичных симптомов ЛФР¹.

В качестве ингибиторов протонной помпы могут использоваться препараты, действующим веществом которых является рабепразол. Один из таких препаратов — РАЗО^® 10 мг⁷. Это современный препарат, который помогает бороться симптомами диспепсии, связанной с повышенной кислотностью желудочного сока, в том числе с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) - изжогой и кислой отрыжкой.⁷

Действующее вещество РАЗО^® 10 мг — рабепразол — снижает выработку соляной кислоты в желудке, способствуя облегчению неприятных ощущений и защищая слизистую оболочку от повреждений. Препарат действует на клеточном уровне, блокируя протонные насосы, которые отвечают за выделение соляной кислоты в желудке⁷.

Преимущества РАЗО^® 10 мг⁷:

• средство последнего поколения¹²;
• действует на причину изжоги при ГЭРБ^7,*;
• удобство приема - одна таблетка в сутки;
• можно принимать в любое время суток, вне зависимости от приема пищи;
• низкий риск межлекарственного взаимодействия — расширяет потенциальные возможности использования в составе комплексной терапии
• продается в аптеках без рецепта;

Прогноз и профилактика заболевания

Ларингофарингеальный рефлюкс ухудшает качество жизни человека и может способствовать развитию осложнений. Чтобы избежать этого, важно следовать рекомендациям по модификации образа жизни, диетотерапии, приему лекарственных препаратов.

Предотвратить возникновение ЛФР помогут минимизация или устранение факторов, которые способствуют его развитию. Людям, у которых диагностирована ГЭРБ или другие патологии желудочно-кишечного тракта, важно следить за диетой и постараться не допускать в повседневной жизни событий, которые могут спровоцировать появление ларингофарингеального рефлюкса⁹.